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事例研究：腎臓石この文書は、2012年5月にこのコンテンツの原著が発表されて以来発表された文献を反映するために、2016年7月に改訂されました. この文書は、このトピックに関連する文献の数が増えていることを反映して、引き続き定期的に更新されます. キーワード：腎石症、尿石、尿石症、高カルシウム尿症、高酸素尿症、甲状腺機能低下症、高尿酸血症、シスチン尿症の学習目標医学の終わりに、医学生は以下を行うことができます：腎臓結石の最も一般的なタイプ急性腎疝痛と急性腹症の臨床プレゼンテーションの間に5つの最も一般的な腎臓石の化学組成を列挙し、それぞれに推奨される医療予防オプションを記述する腎臓と尿管の石を診断する最良のイメージング研究を記述する尿路結石の緊急外科的減圧を必要とする3つの臨床状況を列挙する遠位尿管結石の医学的除細動を助けることができる2つのタイプの薬物を列挙する失敗した腎臓および尿管結石を管理するための3つの一般的な外科技術観察に合格する自発的な石の通過の可能性を予測するのに役立つ要因はじめに尿路の罹患率は全人で3％と推定されており、生涯にわたって人口の12％. 伝統的に、石灰岩の発生率は、石炭帯と呼ばれる南東および中央アメリカ南部で高く、おそらくこれらの地域で発生する暑い気候や脱水を反映しています. 治療のための現代の泌尿器科学技術の開発に先立って、未処理のスタッホーン結石からの死亡率は27％. 現在、石疾患による死亡率はまれであるが、特定の石型では依然として腎機能低下の有意な割合（28％）がある. 病態生理学尿路結石症は、シュウ酸カルシウム、尿酸、シュルツバイトまたは感染症（三重リン酸塩=リン酸マグネシウムアンモニウム）、リン酸カルシウムおよびシスチン. Calculiは、通常、通常は可溶性であるが、尿中に溶解するには高すぎる量で生じる尿中の化学物質からなる. 過飽和の変化の結果として、溶質のいくつかは沈殿し凝集して結晶質の凝結物または石を形成する傾向がある. これらの石は、典型的には、遠位末端集合管の高度に濃縮されたアルカリ性環境中の腎乳頭上皮の近くに由来する最初のリン酸カルシウムの凝結物から形成される. このリン酸カルシウム系凝結物（Randall sプラークと呼ばれる）は、最終的に腎乳頭の尿路上皮を浸食し、尿に直接暴露されると最終的なシュウ酸カルシウム沈着の鼻腔を形成する. （A）多くのランドールの斑（矢印）を示す石形成物、および（B）はるかに少ない病変を有する非石形成物. J Urol 2007; 177：31-38）シュウ酸カルシウム沈着は、石がその尿路上皮アンカーを取り除くのに十分に大きくなり、それが閉塞および痛みを引き起こすことができる収集システムに入るまで、継続して成長する. シュウ酸カルシウム一水和物の結晶は顕微鏡下では楕円形またはダンベル状に見えるが、シュウ酸カルシウム二水和物結晶は小さな包絡線または八面体のように見える. シュウ酸カルシウムの過飽和および沈殿を促進する最も重要な要因は、脱水、高カルシウム尿症、高酸素尿症、高ナトリウム尿症、下垂体尿および高尿酸尿症.
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尿酸は、pHと比較してpH> 6で100倍以上可溶性です。Struvite（Triple Phosphate、Infection）Stokes Struvite石は、ウレアーゼ産生生物による尿中の感染によって引き起こされます。最も一般的なものは、Proteus mirabilis. あまり一般的でない病原体には、クレブシエラ属、エンテロバクター属、またはシュードモナス属. Coloreはウレアーゼ産生生物ではありません！）ウレアーゼは、各モルの（可溶性）尿素を2モルの（比較的不溶性の）アンモニウム. この開裂が起こると、遊離のH がNH 3と結合してNH 4 を生成し、水から遊離のOHイオンを生成し、最終的に尿をよりアルカリ性にする. リン酸塩は、酸性pHよりもアルカリ性で溶解性が低いので、リン酸塩が不溶性のアンモニウム生成物に沈殿し、リン酸カルシウムアンモニウム塩（したがって三リン酸塩という名前）. ウレアーゼを産生する細菌は石と尿の中にとどまるので、それらが生成するウレアーゼは尿素を切断し続け、持続的にアルカリ性の尿. これらの条件下では、腎臓全体と腎臓のすべての腎臓の隙間を埋める非常に大きな斑状の石が非常に急速に発生する可能性があります（図2）. ウレアーゼ阻害剤（リトスタットまたはアセトヒドロキサム酸）が利用可能であり、培養特異的抗生物質療法および石およびその全断片の外科的除去を必要とする決定的な治療の補助剤として有用であり得る.
リン酸カルシウムカルシウムストーンほとんどのカルシウムストーンには、もともとランダルズの斑に由来するリン酸カルシウムの核または核があります
. 実質的または第一リン酸カルシウムであるストーンは、腎尿細管アシドーシス、原発性副甲状腺機能亢進症または髄様スポンジ腎臓などの基礎代謝異常を示唆しているため、これらの疾患についてスクリーニングすべきである. （例えば、腎尿細管アシドーシスは重度の低失調症を示す;副甲状腺機能亢進症は、高カルシウム血症と共に副甲状腺ホルモンレベルの上昇によって同定することができる. 2以上であり、これは尿アルカリ化剤による長期間にわたる過度の処置を避ける十分な理由である. シスチンストーンシスチン石は、シスチン輸送のホモ接合性劣性遺伝子を有する患者に産生され、過剰な尿中シスチンレベルを生じる. シスチンは、システイン-S-S-システインから構成される二塩基性非必須アミノ酸である. （4つの二塩基性アミノ酸はシスチン、オルニチン、リジン、アルギニンであり、ニーモニック：COLA.
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シスチンの溶解性および沈殿は、シスチン生成の阻害剤が知られていないので、尿中のシスチン濃度およびpHに大きく依存する. 6以上のpHを有するが、経口アルカリ化剤単独では（そしてリン酸カルシウム石形成の危険性がないことは確かではない）、そのような高いpHを達成することは事実上不可能である。. 痛みは、閉塞および/または腎臓嚢の膨張からの尿管拡張から生じると考えられている. 急性の片側閉塞では、正常な対側腎臓の設定で、罹患した腎臓は2段階で閉塞に反応する：初期2時間：腎盂圧および腎血流量が増加する. GFRは糸球体全体の静水圧と粘液圧の合計を表すので、腎盂圧が上昇すると、糸球体濾過率（GFR）は低下する。6〜24時間：腎盂圧は上昇したままであるが、腎血流量は減少する。骨盤圧はベースラインに向かって低下するが（しかし、上昇したままである）、腎血流量は減少し続ける. したがって、尿石からの閉塞はGFRを脅かし、腎血流を減少させ、閉塞が緩和されなければ、最終的に不可逆的な腎障害をもたらす腎虚血. 臨床プレゼンテーション古典的な腎結石の提示は、しばしば吐き気や嘔吐に伴う鼠径部または陰嚢への急性の疝痛的な側面の痛みである. 腎臓および尿管疝痛は、しばしば患者が経験した最も深刻な痛みであると考えられており、多くの女性の石の患者は、この痛みを出産の痛みよりもさらに強く説明している. 石が尿道結節に近づくにつれて、象牙痛、尿意切迫感、頻度および排尿障害が一般的であり、細菌性膀胱炎を模倣する. 身体検査は典型的には苦しめられた患者を示し、しばしば痛くなり、快適な位置を見つけようと常に動いている. 対照的に、急性腹部を有する患者は、典型的には板状の腹部剛性を有し、全く動かないことを望む. 女性のureterovesical junctionの遠位尿管結石は、膣検査で直接触診されることがあります.
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重要なことに、急性の側面痛を伴う血尿がないことは、完全な閉塞が存在する可能性があるので、腎臓または尿管結石を排除するものではない. したがって、急性腎疝痛を引き起こす尿石の典型的な症状は、他の急性腹症を模倣する可能性があり（表1）、迅速かつ正確な診断が重要である. 表1：成人の急性腎疝痛の鑑別診断腎腎症（尿路傍接合部閉塞、脱毛乳頭）細菌性膀胱炎または前腎炎急性腹部（腸、胆道、膵臓または大動脈腹部動脈瘤）婦人科（異所性妊娠、卵巣嚢胞性ねじれまたは破裂） （L1帯状疱疹、坐骨神経痛）診断評価急性側面疼痛の設定において尿石を確認するための現在のゴールドスタンダードは、腹部および骨盤の拡張されていない非造影ヘリカルコンピュータ断層撮影（CT）スキャンである. 急性側腹部痛を有する106人の成人患者の前向き試験では、増強されていないヘリカルCTとIVP. 結石のない患者のうち、CTおよびIVPは100％で陰性であり、94％の症例も有意であり. したがって、CTの陽性および陰性の予測値はそれぞれ100％および91％であり、IVPについてはそれぞれ97％および74％であった. CTが利用できない歩行環境では、尿路結石の約75〜90％が放射線不透過性であるため、普通の腹部放射線写真（KUB）が有用である. KUBは、時間の経過とともに石の進捗状況を追跡する簡単な方法を提供し、その位置がわかっているときに放射線不透過性を素早く確立し、通常は石の形状を決定するCTよりも優れています. 超音波は、石の拡張されていないCTよりもはるかに劣っているようであり、尿管結石に対しては感受性がない. しかし、超音波検査は、妊婦で尿路結石が疑われる場合に推奨される最初のイメージング検査です. 超音波は、KUBと一緒に行われたときにも、KUB単独で見逃している石灰化していない結石を特定し、尿閉/水腎症の程度を推定し、腎臓が閉塞したときに上昇する腎抵抗指数. IVPまたは造影CTは、Crixivan（Indinivir）のようないくつかのHIV薬のように投薬代謝産物の石が疑われる場合にのみ、これらの石が見えないため推奨されています. 初期評価と管理尿路結石症患者の管理における最も重要な課題は、緊急介入が必要かどうかである.
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表2：尿石を用いた緊急介入の適応妨害された上行路腎機能の低下鎮痛薬に対する難治性疼痛難治性吐き気/嘔吐患者の好みさらに、図3は、尿石患者のための臨床アルゴリズムを提示している. 一般に、完全に閉塞したまたは感染した収集システムは、経皮的腎瘻造設または尿管ステント留置のいずれかによって外科的に減圧されるべきである. 患者が不安定または敗血症である場合、閉塞された採集システムの排水は緊急であり、緊急に行われるべきである. 発熱と白血球数の上昇と膿尿症と細菌尿症を示す尿検査によって感染が示唆されている. 急性腎盂腎炎は尿路結石症を伴う感染した腎臓から臨床的に確実に区別することができないため、これらの症例では誤診や潜在的に危険な外科的介入を避けるために泌尿器科画像（KUB、超音波またはCTスキャン）. 閉塞がない場合、ほとんどのスタットバイト結石は、減圧なしで抗生物質で一時的に処理され、決定的な治療が行われる. 急性腎疝痛管理のためのアルゴリズム孤独または移植腎臓における高悪性度の閉塞（中程度または重度の水腎症）は、腎臓の切迫した状態の一例であり、排液または手術による閉塞の迅速な解決を必要とする. NSAIDsと麻薬の無作為化された盲検試験では、NSAIDsは同等以上の有効性の疼痛緩和と同等以下の副作用で適切な鎮痛に到達するためのより短い時間を示しています. NSAIDは、特に患者に既存の腎障害がある場合、閉塞による血流の低下を伴う腎機能への脅威を引き起こす可能性がある. また、外科的介入が必要な場合、NSAIDは血小板阻害を引き起こし、外科的出血を増加させる危険性がある. 腎疝痛は、抗利尿ホルモン（デスモプレシン、DDAVP）および静脈内アセトアミノフェン. 難治性の腎疝痛は、経皮的腎摘出または尿管ステント留置を介して閉塞物を減圧することによって効果的に制御される. 期待される管理緊急介入が不必要な場合、次の臨床的決定は、患者が突然自発的に石を渡すことを期待して、. 尿管は、尿路の最小直径構造であり、石によって最も閉塞されやすい領域である。特に尿道結節またはUVJ.
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表3：尿路結石の通過確率石サイズ（mm）結石の通過日数（％）介入の最終的な可能性の可能性2以下8 3 3 12 14 4-6 22 50> 6 - 99％尿管結石の3分の2が症状発症の4週間以内に自発的に通過する. 遠位尿管内の自発的な石の通過は、排泄を促進し、尿管痙攣を軽減する薬剤で促進され得る. そのような医学的除外療法（MET）には、カルシウムチャネル遮断薬およびタムスロシンのようなアルファ遮断薬が含まれ、これは典型的にはNSAIDと組み合わせて使用される. METは、尿管閉塞の期間を短くするように見える小さな遠位の尿管結石に対して最も効果的であり、自発的石通過の可能性を約30％. 、プレドニゾン）もアルファーブロッカーと組み合わせて研究されており、石の除外に役立つ可能性があります。しかし、股関節の無血管壊死の臨床的使用限度に関する事例報告. 患者はまれに完全な閉塞を起こすことはほとんどなく、従って小さな石の観察による腎臓の劣化のリスクは低いと推定される. しかし、1〜2カ月以内に通過したり動いたりしていない尿管結石は、さらなる観察だけで自発的に通過する可能性は低い. 観察によれば、石の通過を確保し、石の成長に追随し、新しい感染を監視するためには、より詳細なフォローアップが必要である. 石を有する無症候性患者医療および外科的管理介入が必要な人にとって、石の組成、石の位置と大きさ、上部管の解剖学的構造、患者の好みに基づいて治療が行われる（表4）. 表4：ストーン介入のオプション口腔石の溶解体外衝撃波砕石術（ESWL）尿管鏡検査経皮腎切開（PCNL）開腹術または腹腔鏡胆道摘出胃酸結石は、それらが完全に管理され、. クエン酸カリウム（またはクエン酸ナトリウムまたは重炭酸ナトリウム）による尿中アルカリ化は、尿酸石を溶解する. 成功は、治療される石の数と密度、使用される特定のESWL装置、与えられたショックの総数と割合、石のサイズ、化学組成、石の正確な腎内の位置. ESWLは、他のすべての腎臓の部位と比較して下部ポールに位置する腎結石に対してはあまり成功しておらず、おそらくは重力のフラグメントクリアランス.
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ESWLよりも尿管鏡検査または経皮的腎結石切除術（PCNL）により治療された場合、下部ポールストーンを有する患者はストーンフリーである可能性がより高い（図4）. 3cmを超える他の場所の腎結石は、経皮的腎結石切除術（PCNL）、内腔ESWL有りまたは無しで最もよく治療される. （Premingerら、J Urol 2005; 173：1991-2000から）PCNLは、X線撮影のガイドの下で、腎臓収集システムへの側面を介して、小口径腎瘻カテーテルの初期配置を含む. 次いで、管を拡張させ、より大きなシースを配置して硬質または軟質腎臓のいずれかを収集システムに通過させる. レーザ、超音波プローブ、空気圧装置などの様々な作業器具および把持器を腎臓に通して石を細断し、破片を排出し、または把持して取り除くことができる. PCNLは、ESWLよりも一般的に侵襲的（病的）であり、経口鎮痛薬の長期使用の可能性が高く、疼痛管理に必要なより高い麻薬等価物、著しい出血のリスクが高く、輸血率が高いため、. 柔軟なデジタル尿管鏡を膀胱から尿管の上および腎臓収集システムに通す）、腎結石を治療する. 洗練されたレーザー砕石装置とデジタルureteroscopicイメージングでは、ほとんどの石を見つけることができ、小さな断片に分割または断片化することができます（腎結石の腎結石検査は技術的に少し困難です。. 一般に、成功率は、石のサイズが増加するにつれて減少し、複数の処置が、通常、腎結石> 2cm. 近位尿管結石は一般的にESWLで治療されますが、骨盤の上にある尿管結石はESWLにとっては問題となります. 遠位尿管結石については、ESWLと尿管鏡検査とを比較した無作為試験として石綿フリー率に差はないが、個々の患者を治療する際には患者の好みを含む多くの変数が考慮されるため、好ましい治療法は議論の余地がある. しかし、一般に、遠位尿管結石の尿管鏡検査および近位結石のESWLを支持する傾向があった.
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孤立した石のエピソードと比較して再発から腎の悪化が起こりやすいので、再発性の石を有する患者は代謝評価を必要とする. 代謝石の予防的評価は、孤独または移植腎臓、GIバイパス手術または重大な医学的併存疾患などの高リスク因子を有するすべての石形成者にも推奨される. 典型的な代謝評価には、石組成分析、24時間尿収集および表5に記載の血清試験が含まれる. 表5：代謝石の評価全量、pH、カルシウム、シュウ酸塩、ナトリウム、尿酸、クエン酸塩、リン酸塩、マグネシウム、硫酸塩、クレアチニン、定量的シスチン（オプション）血清カルシウム、リン、尿酸、HCO3、BUN 、クレアチニン、アルブミン、アルカリ性リン酸塩、インタクトPTH（高カルシウム血症では任意であるが推奨）および1,25-ジヒドロキシビタミンD3（任意）ストーン組成分析. すべての尿石（前立腺結石を除く）は化学的に分析されるべきである。同定される最も一般的な代謝因子は、尿量の低下、高カルシウム尿症、高酸素尿症、低失調症および高尿酸尿症. 尿過飽和症を軽減する簡単な方法は、患者に経口摂取量を十分に増加させて、24時間の尿量を2,000〜2500 mLにするように指示することです. 増加した尿量は2500mLを超えて通常は推奨されません（シスチン石形成者を除く）。これにより生じる頻尿は長期間の服薬遵守を妨げることがあります. 高カルシウム尿症は、遠位尿細管からのカルシウム再吸収を増加させるチアジド利尿剤で最もよく管理される. 特にGIバイパス手術または過敏性腸症候群および慢性下痢状態を有する患者において、高酸素尿症に寄与する腸内シュウ酸塩結合の減少のために、食事中のカルシウム摂取制限はもはや推奨されない（このような患者は重度の高酸素尿症、低カルシウム尿症および低失調）. 高酸素尿症のない高カルシウム尿症患者の食事中のカルシウム摂取量の過度は安全に調整できるが、厳しい制限は避けるべきである. 高カルシウム尿症患者では、動物性タンパク質（プリン、尿酸）および塩の食事制限があるとカルシウム石の再発が少なくなります. 高酸素尿症は、この状態のための特定の投薬がないため、管理するのが困難な代謝異常であり得る. 高シュウ酸塩食品には、ほうれん草、チョコレート、ナッツのような緑色の葉の野菜が含まれますが、実際のシュウ酸塩の含有量は著しく異なります.
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ビタミンB-6は、肝臓中のシュウ酸代謝を改変することにより、いくつかの高酸素摂取患者を助けることができる. 高シュウ酸塩の食事（通常は昼食および/または夕食）と共に与えられる経口カルシウム補給（クエン酸カルシウムが好ましい）は、蓚酸塩のGI吸収を制限する腸酸シュウ酸塩結合の増加に効果的であり、そうでなければ管理しにくい尿中シュウ酸塩食事中のシュウ酸塩の減少だけで. これは通常、最適な24時間の尿レベル500〜600 mgおよび/または尿pH 6に到達するのに十分なクエン酸塩補充で最良に処理される. クエン酸カリウムは、通常、クエン酸塩と尿中のアルカリ化剤として推奨されますが、有意なクエン酸カリウム補給を与えると、定期的に血清カリウムと尿のpHレベルを監視する必要があります. 尿中クエン酸塩を増加させる食事療法は、非常に大量のレモネードを必要とし、患者が長期間持続することは通常困難な同様の手段を必要とする. 遠位尿細管性アシドーシス、腸溶性高尿酸血症、慢性下痢症およびトピラメート（Topamax）およびアセタゾラミド（Diamox）のような炭酸脱水酵素阻害剤の使用は、代謝性アシドーシスおよび低石灰化症を引き起こすが、ほとんどの石形成体における低尿酸クエン酸塩の特定の原因は不明である. 高尿酸血症や高尿酸血症がない限り、クエン酸カリウムのサプリメントが推奨されています. 痛風のためのプロベネシドは、尿酸とカルシウム石の両方の生産を増加させる尿中の尿酸排出を増加させるので、石形成者は避けられる. したがって、高血清または尿中の尿酸が同定された場合、アロプリノールは尿酸およびカルシウム石形成剤の両方に推奨される. シスチン尿症患者は、毎日3,000mL以上の尿を生成するのに十分な体液摂取量を増やすことが推奨されています. シスチンリニック患者の1/3までは、摂食量の増加だけで石の生産をコントロールできます. クエン酸塩のサプリメントは、7の尿中pHに達することを目標にして推奨されています. 図5に示すように、可溶性は600mg /リットルに倍増し、これは、クエン酸カリウムおよび重炭酸ナトリウムのような入手可能な経口尿校正剤での臨床診療において合理的に得られる. これらの測定が失敗すると、チオプロニン（Thiola）を利用することができます. この薬剤はシスチンと可溶性の複合体を形成し、シスチン尿症を効果的に軽減しますが、毎日3回服用する必要があり、潜在的な副作用があるため、用量を注意深く滴定する必要があります.
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他の代謝異常が明らかになった場合（遠位尿細管性アシドーシス、原発性副甲状腺機能亢進症、サルコイドーシス）の特異的治療が必要な場合. さらに、孤独なまたは移植された腎臓のような高リスク因子を有していないか、または外科的介入を不可能にする重大な併発疾患を有していない限り、単一の石のエピソードを有する全ての患者にとって医療的予防は費用効果がない. 要約尿路結石には典型的には腎疝痛と血尿が頻発し、吐き気や嘔吐が伴う。肉眼的または顕微鏡的な血尿はしばしば腎疝痛に伴うが、15％の症例では不在である可能性がある。. 肯定的であれば、即時型KUBは石の形や密度、フォローアップと追跡を決定するのに非常に役立ちます。医師は緊急介入の必要性と自発的石通過の可能性を最初に評価する必要があります. 泌尿器科の介入は個別化されなければならない石の再発の代謝リスクは、反復石形成者、小児および初回石形成者に対処する必要がある。 Staghorn Calculiの管理. アクセス2011年5月7日Preminger GM、Ferrandino MN、Haleblian GE、他：泌尿器科のコアカリキュラム：手術石管理. Matlaga BR、Coe FL、Evan AP、Lingeman JE：カルシウム石の病因におけるRandall sプラークの役割. Cane Miller、Kane CJ：観察された尿管結石の石の通過までの時間：患者教育のためのガイド. Preminger GM、Assimos DG、Lingeman JE、他：第1章：スタッホーン結石の管理に関するAUAガイドライン：診断と治療の推奨. Segura JW、Preminger GM、Assimos DG他：尿管結石の管理に関する尿路結石臨床ガイドラインパネル要約報告. Rev Urol 2007; 9（1）：17-27、PMID：1831527 Hamm LL、Hering-Smith KS. 著者Gina Badalato、MD Scarsdale、NY開示：スティーブンWを開示するものは何もない.
